..........................                                        ......................., dn............. 2014 r.

..........................

.........................

imię, nazwisko i adres konsumenta 

                                                                                      .....................................

                                                               .....................................

                                                               nazwa i adres przedsiębiorstwa

                               Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

                                 zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271)     odstępuję od umowy....................................................................................... nr. ................

zawartej dnia............................... w.....................................................................

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ...................................................)

przekazem pocztowym na adres...........................................................................

lub na konto nr.....................................................................................................

Zwracam, towar …………………........................................................................

otrzymany dnia .....................................................................................................

                                                                                            ...............................

                                                                                                 podpis konsumenta